Het terugdringen van dwang & drang is speerpunt in de ggz. Op het Johannesbos in Ermelo doen ze het hartstikke goed. Wat is hun succesformule? We gingen in gesprek met Laurens Tellinga, verpleegkundige en sinds een jaar of 5 op Johannesbos. Hetty Hop, hier al lange tijd teamleider bedrijfsvoering en Mieke Klein-Hofmijer, psychiater sinds 2011 en vanaf 2016 terug op deze afdeling.

Lange adem en een denkomslag
Het grootste verschil zit hem in waar je zit in het proces. Wij zijn nu 10 jaar verder. Destijds zijn we in het diepe gesprongen en met kleine stapjes begonnen. We hadden toen nog 4 separeers op de gesloten afdeling met 14 patiënten. Op de hele locatie hadden we 10 separeers, nu nog 2. We hebben hier nu 1 ‘extra beveiligde kamer’, EBK. Eigenlijk een separeer met iets meer faciliteiten. Die gebruiken we nog als het echt nodig is. En we separeren niet meer op eigen verzoek. We zijn haast vergeten dat vroeger mensen soms weken zaten vastgebonden omdat ze niet voor zichzelf in konden staan. Dat doen we gelukkig niet meer. Een zieke patiënt laat je niet alleen. Je haalde toen 6x per dag de patiënt een kwartier uit de separeer. Het eerste stapje was dat we dachten, als dat kwartier goed is gegaan, waarom gaat iemand dan weer in de separeer? We gingen het oprekken. Van een half uur naar een uur. Je werd daar veel kritischer op. Het was echt een denkomslag in wat je aan doen bent.

Werken volgens het HIC-werkboek
Naast Mieke werkt op Johannesbos nog een psychiater en een verpleegkundig specialist, een paar artsen en (bij voorkeur) ook een psycholoog. In de afgelopen 10 jaar is het team meer multi-disciplinair geworden. En ook wel door de aanpak. Zo’n 10 jaar geleden ging  een landelijk initiatief van start, toen zijn wij ook begonnen met minder separeren. Op basis van alle landelijke bevindingen is een boek geschreven, het oranje HIC-werkboek. Dat was mooi, want daarin kwamen we veel tegen waar wij al mee gestart waren. Maar we kregen ook wel nieuwe inzichten. Er zijn wel 20 of 30 factoren van invloed op de situatie. Zoals de patiënt, de afdeling, het team. En de basis moet op orde zijn. Hier heeft iedere patiënt een persoonlijk begeleider. En onze patiënten zijn altijd bij het zorgafstemmingsoverleg aanwezig en hebben daar een eigen inbreng. We gebruiken dus consequent het HIC-werkboek en investeren in training en scholing. Die vaste basis is heel erg belangrijk en moet iedereen gedaan hebben.

Het grootste verschil is het contact
Ik zie een enorm verschil in de behandeling met 10 jaar geleden. Het grootste verschil is het contact. Op zowel verpleegkundig als op behandelaar niveau. Je vraagt in gesprekken veel meer uit wat er echt speelt en wat er nodig is om weer naar huis te kunnen. De patiënt heeft daarin zelf veel meer een rol. En het uitgangspunt ‘agressie buiten is geen agressie binnen’ is ook een belangrijk voorbeeld van een denkomslag. En we betrekken het netwerk meer. Je kijkt gezamenlijk naar reële doelen. Je streeft bijvoorbeeld niet bij iedereen naar volledige onthouding van drugs of volledig klachtenvrij zijn. Maar je kijkt veel meer naar wat haalbaar is en gaat het dan weer thuis proberen. We kennen ook het sociale netwerk heel goed. We hebben in het begin veel energie gestopt in het opvoeden van de verwijzers. Steeds weer uitleggen waarom we kort opnemen en niet separeren. Dat heeft een hele tijd veel energie gekost, maar dat levert nu veel op.

Het gaat om alle eerste 5 minuten
Je kunt dwang en drang vooral terugdringen door je heel goed bewust te zijn van de eerste 5 minuten. Het gesprek dat je met de patiënt hebt. De eerste 5 minuten methodiek is heel goed onderzocht en heel erg effectief in het verminderen van dwang en drang. Dit gaat over alle eerste 5 minuten. Als je dienst begint je er bewust van zijn. Dat zijn allemaal dingen die op een gegeven moment automatisch gaan, helemaal als je vaker ergens werkt.

Stabiliteit in het team helpt enorm
Alles valt en staat met de stabiliteit van het team en het beleid. Een instabiel team werkt niet mee. Dan doe je echt een stap terug en sta je eigenlijk met 10-0 achter. Zeker als er meer agressie komt. Dan ga je meer beheersmatig werken, dat werkt alleen maar tegen. Dan kun je niet meer meeveren met de wensen van de patiënt. Een stabiel team heeft ook zijn weerslag op de patiënten. Als er veel onrust en onvrede is in het team dan krijgen patiënten dat ook mee. Dat heeft echt grote invloed. Met een stabiel team kun je goed uitdragen hoe we het hier doen. Dat geeft rust. Een onrustige behandelaar of verpleegkundige – om welke reden dan ook – heeft weerslag op je patiënten. En andersom ook. Als je een vervelende boodschap duidelijk en rustig kunt overbrengen escaleert het niet zo snel.

Verjonging naast kennis van de oude garde 
Als je kijkt naar de afgelopen 2 jaar dan is de helft van ons team gewisseld. Ook hier is verloop; al krijgen we meestal voldoende reacties op vacatures. En sommige vacatures zijn ook bij ons lastig te vervullen. Dus dat is niet de succesfactor. We hebben wel een harde kern die hier echt al lang werkt. Verjonging naast kennis van de oude garde is een goed evenwicht. Vaak reageren jonge mensen met weinig ervaring. Er komen geen ervaren krachten binnen. Die gaan eerder ambulant werken of een SPV-opleiding doen. Je moet dus wel zuinig zijn op je ervaren krachten. De nieuwelingen krijgen een inwerkprogramma en een buddy. In het maken van het rooster houden we er rekening mee dat er een goede mix is van ervaren en nieuwe collega’s. Je ziet de jonkies na een jaar of 3-4 wel meer de seniorrol pakken. Dat geeft voldoening.

Laurens, Hetty en Mieke

Meer kennis uitwisselen zou mooi zijn
Laatst is een team uit Hilversum hier komen kijken. En vanuit Amersfoort zijn ze ook eens hier geweest. We zouden het liefst meer uitwisselen. Dat is leuk en waardevol. Dat een collega van hier een paar diensten boventallig elders gaat draaien en andersom. Het zou heel mooi zijn als je meer kennis kunt uitwisselen. Ook op psychiaterniveau. Maar dan is 1 dagje niet genoeg. Dan moet je echt als psychiater een aantal weken boventallig zijn. Dat zou wel helpen. Het gaat juist om de vroege interventies. Dat is niet te plannen. Een uurtje komen kijken is leuk, maar daarmee krijg je niet het verschil op je eigen afdeling. Het is een heel lang proces. Uitwisselen blijkt helaas lastig. Ook omdat er vaak veel uitzendkrachten rondlopen.

Verpleging in beweging, functiedifferentiatie
Functiedifferentiatie zou wel echt heel mooi zijn, vanuit verpleging in beweging. Dat je ook mensen kunt boeien en binden en dus kunt behouden. Leuk als je hier komt als beginneling, maar hoe kun je je ontwikkelen en wat levert dat ook financieel op? Dat zijn echt wel belangrijke dingen als dat lukt. Daar maken wij ons ook wel hard voor. Ook mensen de kans geven om de HIC-opleiding te doen. Of een training.

Geen drugs en criminelen op de Veluwe?
Het is toch best moeilijk om uit te leggen hoe we het hier doen. Dat wordt ons natuurlijk wel gevraagd. Maar hoe doen jullie dat dan? Dan kun je zeggen, we doen deze 30 of 40 dingen, maar je moet het ervaren. Je hoort ook wel dat het hier wat rustiger is dan op andere HIC’s. Komt dat dan omdat wij dat zo goed doen? We horen ook wel: ‘Ja, maar dat is de Veluwe, daar gebruiken ze geen drugs en daar zijn geen criminelen.’ Maar dat komt hier natuurlijk ook voor. We hebben een groot werkgebied. Er zitten dus zeker verschillen tussen de regio’s maar dat maakt niet het verschil.

Zo kort mogelijk in de kliniek
In het terugdringen van dwang en drang is een opname in de kliniek nu veel meer een onderdeel van de lopende ambulante behandeling. Eerder verbleven mensen langer in de kliniek. En we zijn aan de voordeur ook heel streng. We nemen echt kort op. Het is wel goed om nog te weten hoe het ooit was. Als het dreigt mis te gaan, gaan er direct bij iedereen lampjes branden. Daar moet je wel moed voor hebben en dapper voor zijn want het kost meer energie dan iemand separeren. Ook in uitleg naar familie en ambulante teams. Daar kun je soms druk mee zijn. Met uitleggen waarom je niet meer separeert en iemand soms toch sneller weer naar huis stuurt.

Gemiddelde opname is een week
We hebben nu 20 bedden. Bij ons verblijven volwassenen tussen de 18 en pakweg 60 jaar oud die ernstig psychiatrisch ontregeld zijn. Zij kunnen psychotisch, manisch depressief of suïcidaal zijn of ernstige persoonlijkheidsproblematiek hebben. Mensen komen hier vrijwillig of gedwongen binnen en blijven liefst zo kort mogelijk. Om zodra de crisis er weer af is weer terug naar huis te gaan met behulp van het ambulante team. Een crisismaatregel duurt 3 weken, maar als het een vrijwillige opname is proberen we dat ook kort te houden. Een heleboel mensen komen hier bijvoorbeeld voor 1 week. Al zijn er natuurlijk uitschieters. Als het lastig is om iemand stabiel te krijgen of als er geen vervolgplek beschikbaar is. Maar de insteek is kort. Gemiddeld zitten patiënten hier zo’n 2 tot 3 weken.

Steeds een halvering van de separeercijfers
Wij hebben wel een prettige leercurve gehad, hebben kleine stapjes kunnen maken in de afgelopen 10 jaar. Elk jaar hadden we zo’n halvering van de separeercijfers. Ga je bijvoorbeeld van 2000 naar 1000 dan is dat een hele leuke stap. Op een gegeven moment kom je op een niveau van 100 naar 50. Dat zijn hele andere stappen. Je kijkt ook anders naar de cijfers. Het was al fantastisch als we van 2 weken separeren naar 1 week gingen. Nu kijk je, hoe kunnen we het voorkomen. Of naar ‘hoe kun je naar 10 minuten’? Maar als je als afdeling een paar keer een flinke knauw hebt gehad, dan is het moeilijk om het weer op te pakken. Bijvoorbeeld doordat er een half team vertrok of er geen psychiater was. Of er zijn hele heftige incidenten geweest waardoor je eigenlijk meer een stap terug doet. Dat is het lastige van meekijken bij anderen. Om niet de indruk te wekken van zij komen het hier wel even vertellen. Iedereen doet natuurlijk enorm zijn best.

Proces ernaar toe is belangrijk
Natuurlijk gaat het ook bij ons niet altijd goed. Ook wij hebben wel eens incidenten en gebruiken af en toe nog de EBK. Niet meer separeren is een mooi streven maar het proces ernaar toe is veel belangrijker. Elk jaar halveren is voor iedereen haalbaar. Dat is een hele mooie stap. Je hebt wel mensen nodig die erin geloven en er met elkaar voor gaan. We zien het ook in andere regio’s echt wel afnemen. Daar is het ook niet meer vergelijkbaar met hoe het vroeger was. Maar maak kleine stapjes! Kies een aantal speerpunten voor een jaar; er zijn er zat. Het HIC-werkboek staat er vol van. Probeer niet alles in 1 week te doen. Kijk wat haalbaar is. Anders werkt het demotiverend. Je moet een paar kartrekkers hebben, maar er uiteindelijk met elkaar voor gaan.

Het Johannesbos gaat eind dit jaar op voor het HIC-certificaat. Dat betekent ook voor hen weer werk aan de winkel. Het houdt dit enthousiaste team scherp en het certificaat is toch ook weer een extra kers op de taart!