1. Uw gegevens

Naam *

Adres *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

2. Behandelgegevens

Ambulant *

Plaats van behandeling *

Klinisch opgenomen (plaats & afdeling) *

3. Klacht namens

Deze klacht is namens *

Mijzelf

Namens iemand anders

Uw relatie tot de klager *

Wat is uw relatie tot de klager?

Naam: voorletter(s) & achternaam *

Adres, postcode & woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Ik, klager, geef toestemming aan de hierboven genoemde vertegenwoordiger om namens mij de klacht in te dienen. *

Ja

4. Klacht(en)

Op welke hulpverlener(s) heeft uw klacht betrekking? *

Wat zijn uw klachten? Zo mogelijk met vermelding van data en feiten. *

Ik heb iemand gevraagd mij te ondersteunen/ bij te staan *

Ja

Nee

ja, de patiënten vertrouwenspersoon

Ik word ondersteund/ bijgestaan door *

Inschakelen klachtenfunctionaris *

Ik geef toestemming om alle relevante cliëntgegevens over de klacht die noodzakelijk zijn voor klachtbemiddeling, uit te wisselen met:

Ondertekening klager *

Naar waarheid ingevuld. ik stem in met digitale ondertekening

Ondertekening vertegenwoordiger *

Naar waarheid ingevuld. ik stem in met digitale ondertekening

Datum *

Privacy *

Ik ga akkoord met Privacy regels

Bekijk onze > Privacy regels voor meer informatie.

Indien u na 5 dagen nog géén reactie van de klachtenfunctionaris heeft ontvangen, neem dan telefonisch contact met ons op https://www.ggzcentraal.nl/clienten/vraag-of-klacht/klachtenfunctionaris

Dank, uw bericht is verzonden. We nemen zo snel mogelijk contact met u op.

Er ging iets mis tijdens verzenden. Probeer later nogmaals.

Klachtmeldingsformulier GGz Centraal

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

1. Uw gegevens

2. Behandelgegevens

3. Klacht namens

4. Klacht(en)

Functionele Cookies

Cookies van derden