Tremor kan een grote invloed hebben op het dagelijks leven van ouderen. Deze pagina biedt zorgverleners praktische handvaten om medicatie-geïnduceerde tremor te herkennen, oorzaken te achterhalen en effectieve behandelopties te kennen.

Daarnaast is er uitgebreide achtergrondinformatie te vinden over verschillende soorten tremor. Ontdek hieronder hoe je je patiënten kunt helpen hun kwaliteit van leven te verbeteren.


Tremor is de meest voorkomende bewegingsstoornis bij volwassenen en ouderen. Het is een complexe aandoening met uiteenlopende oorzaken, waaronder medicatiegebruik. Tremor wordt gedefinieerd als een onwillekeurige, ritmische en oscillerende beweging van een lichaamsdeel.

Onwillekeurig wil zeggen dat het buiten de bewuste controle van de persoon plaatsvindt. Het zijn ongecontroleerde spierbewegingen die niet door de persoon zelf worden veroorzaakt.

Ritmisch betekent dat de bewegingen een regelmatig, herhalend patroon hebben, waarbij ze een constante frequentie of snelheid volgen. Dit ritmische karakter is een kenmerk van tremor, waarbij de trilling zich steeds opnieuw voordoet met een min of meer gelijkmatig tempo.

Oscillerend wil zeggen dat de bewegingen heen en weer gaan tussen twee punten, vergelijkbaar met een schommelende of trillende beweging. Het verwijst naar een herhaaldelijk wisselen van positie in tegengestelde richtingen, zoals het ritmisch bewegen van een hand naar links en rechts of omhoog en omlaag.

Tremor kan optreden in verschillende lichaamsdelen. Vaak gaat het om de handen of vingers. Maar ook de armen, het hoofd, de benen, kaak, stembanden, en/of romp kunnen zijn aangedaan.

Tremor kan het functioneren van ouderen aanzienlijk belemmeren. Het kan dagelijkse handelingen zoals eten, drinken en persoonlijke verzorging, bemoeilijken. Het hanteren van bestek, het dichtmaken van knopen of veters strikken kost vaak meer tijd of lukt niet meer zelfstandig. Ook schrijven en lezen kunnen door tremor een uitdaging worden, net als het bedienen van technologie zoals een telefoon.

De zichtbaarheid van tremor kan gevoelens van schaamte oproepen, vooral in sociale situaties. Daardoor kan het bijdragen aan isolatie. Tremor in de benen vergoot mogelijk de angst om te vallen, wat ervoor kan zorgen dat mensen activiteiten vermijden. Het verlies van zelfstandigheid en misverstanden over de tremor, zoals de associatie met Parkinson, kunnen emotionele belasting veroorzaken.

Ondanks deze grote impact op hun dagelijks leven melden veel ouderen een tremor niet spontaan bij hun behandelaar. Dit kan komen doordat zij de tremor beschouwen als een normaal onderdeel van het ouder worden. Of omdat ze denken dat er toch niets aan te doen is. Ook zorgverleners hebben soms de indruk dat behandelmogelijkheden beperkt zijn, waardoor tremor niet altijd de aandacht krijgt die het verdient.

Bij ouderen spelen unieke factoren mee. Denk bijvoorbeeld aan het gebruik van meer verschillende geneesmiddelen tegelijk (polyfarmacie), waarbij het gebruik ervan het risico op bijwerkingen zoals tremor verhoogt. Daarnaast nemen met de leeftijd veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek toe, waardoor ouderen gevoeliger worden voor medicatie-effecten.

De aandoeningen die tremor kunnen veroorzaken, zoals de ziekte van Parkinson of essentiële tremor, komen vaker voor bij ouderen. Daarom is het belangrijk dat zorgverleners goed weten waardoor een tremor kan ontstaan. Zij moeten kunnen herkennen of de tremor door medicijnen komt of een andere oorzaak heeft en welke behandeling het beste past.

Omdat er steeds meer ouderen zijn, is deze kennis extra belangrijk. Zo kunnen zorgverleners ouderen de juiste zorg geven en helpen om zo zelfstandig mogelijk te blijven leven. Als een  tremor op tijd wordt herkend en goed wordt behandeld, kunnen we voorkomen dat deze aandoening een onnodig grote invloed heeft op het dagelijks leven en  het welzijn van deze kwetsbare groep.


Tremor kan worden ingedeeld op basis van de situatie waarin het optreedt en op basis van de oorzaak. Hieronder gaat het om de indeling naar het moment waarop de tremor optreedt. Daarbij maken we onderscheid tussen een rusttremor en een actietremor, waarbij actietremor wordt onderverdeeld in houdingstremor en intentietremor.

Een rusttremor is een tremor die optreedt in een lichaamsdeel dat volledig ondersteund wordt tegen de zwaartekracht. Denk daarbij aan een onderarm die rust op een bovenbeen of stoelleuning.
Naast een rusttremor kan er ook sprake zijn van een actietremor. Daarbij hebben we het dan over een houdingstremor en een intentietremor.

Een houdingstremor is een tremor die zichtbaar wordt in een lichaamsdeel dat tegen de zwaartekracht in een bepaalde houding wordt gehouden. Denk daarbij aan de armen die gestrekt naar voren worden gehouden.

Een intentietremor is een meer schokkende beweging en ontstaat wanneer een lichaamsdeel een specifiek doel nadert. Denk daarbij aan een test waarbij iemand met de vinger de neus probeert aan te raken (top-neusproef).

Op de website bewegingsstoornissenindepsychiatrie.nl >> vind je uitgebreide informatie over anamnese en lichamelijk onderzoek bij bewegingsstoornissen, inclusief tremor.

NB> Sommige bronnen onderscheiden ook bewegingstremor: een tremor die optreedt tijdens het uitvoeren van een doelgerichte beweging. In de praktijk overlapt deze vorm grotendeels met houdingstremor en heeft dit onderscheid meestal weinig consequenties voor de behandeling.

  • Fysiologische tremor
  • Versterkte fysiologische tremor (oorzaken zoals angst, koorts, stimulerende middelen, medicatie, etc.)
  • Essentiële tremor
  • Tremor bij de ziekte van Parkinson
  • Parkinsonisme
  • Cerebellaire tremor
  • Functionele tremor
  • Zeldzame oorzaken (zoals orthostatische-, dystone- of Holmes tremor)

Kijk op deze pagina om meer te lezen over de onderliggende oorzaken van tremor >>

  • Meerdere medicijnen tegelijk (polyfarmacie): grotere kans op wisselwerkingen en bijwerkingen
  • Andere mogelijke oorzaken: lichamelijke, psychische of cognitieve aandoeningen
  • Veranderingen in de verwerking van medicijnen (farmacokinetiek): het lichaam neemt medicijnen anders op en breekt ze anders af (absorptie, distributie, metabolisme, excretie)
  • Minder goed verdragen van medicijnen en bijwerkingen
  • Grote invloed op het dagelijks leven: problemen bij eten, aankleden, schrijven en sociale activiteiten

Kijk op deze pagina voor meer uitleg over aandachtspunten bij een tremor bij ouderen >

✅ Medicijngebruik: medicijnen bekend met tremor als bijwerking?

✅ Medicijn-interacties: risico op versterkte bijwerkingen?

✅ Dosering: aangepast aan leeftijd, nier- en leverfunctie?

✅ Somatische oorzaken: aanwijzingen voor bv. Parkinson of schildklierproblemen?

✅ Tremorkarakteristieken: progressief of stabiel?

✅ Comorbiditeit: cognitieve, motorische of visuele beperkingen aanwezig?

✅ Functionele impact: belemmeringen bij eten, schrijven, wassen, aankleden?

✅ Psychosociale impact: gevoelens van schaamte of sociale terugtrekking?

✅ Aanpassingen nodig: medicatie herzien, hulpmiddelen inzetten, verwijzen?

De behandeling van tremor bij ouderen richt zich op het verminderen van hinder en het aanpassen van medicijnen waar mogelijk. De aanpak verschilt per type tremor:

Rusttremor (vaak in verband met gebruik van antipsychotica)

  • Overweeg dosisverlaging indien mogelijk
  • Denk aan een overstap naar een antipsychoticum met minder kans op bewegingsbijwerkingen, zoals stijfheid, traagheid en trillen (extrapiramidale bijwerkingen), zoals quetiapine, olanzapine of clozapine
  • Anticholinergica kunnen soms effectief zijn om de tremor te verminderen, maar wees voorzichtig bij ouderen vanwege het risico op cognitieve bijwerkingen
  • Een alternatief bij ouderen kan amantadine zijn

Houdingstremor (vaak bij gebruik van verschillende antidepressiva, lithium of natrium-valproaat)

  • Overweeg dosisverlaging als eerste stap
  • Propranolol kan effectief zijn. Bij contra-indicaties zoals COPD kan een andere, selectieve bètablokker (zoals metoprolol of atenolol) worden overwogen. Houd er echter rekening mee dat ook selectieve bètablokkers bij hogere doseringen hun cardiospecifieke selectiviteit kunnen verliezen, waardoor ze alsnog bronchoconstrictie kunnen veroorzaken. Wees daarom extra voorzichtig bij patiënten met luchtwegproblemen. Het instellen van een bètablokker dient te gebeuren onder controle van bloeddruk en pols
  • Bij onvoldoende werkzaamheid van of contra-indicaties voor een bètablokker is het anti-epilepticum Primidon een goed alternatief. Dit dient langzaam opgebouwd te worden vanwege mogelijke bijwerkingen. Let ook op interactie met andere medicijnen (11) en op invloed rijvaardigheid: niet rijden tot één jaar na start medicatie (14) (zie kopje ‘bronnen’ op deze pagina)
  • Minder goed onderzochte behandelopties zijn gabapentine, topiramaat en alprazolam

Intentietremor

  • Controleer op intoxicatie als oorzaak.
  • Overweeg dosisverlaging indien mogelijk.
  • Verwijs zo nodig naar de neuroloog voor verder onderzoek en behandeling.

Ergotherapeutische interventies bij tremor

Tremor kan het dagelijks functioneren aanzienlijk beïnvloeden. Ergotherapie kan helpend zijn, omdat het zich richt op het verminderen van de gevolgen van tremor in alledaagse handelingen. Iedereen die door tremor belemmeringen ervaart, kan hier in principe baat bij hebben.

Wat doet een ergotherapeut?

Ergotherapie kan mensen met een tremor helpen om hun dagelijkse activiteiten zo zelfstandig mogelijk te blijven uitvoeren. Een ergotherapeut kijkt naar de individuele situatie en problemen, en helpt bij het vinden van oplossingen. Zoals het aanpassen van de omgeving, het gebruik van hulpmiddelen, of het aanleren van nieuwe strategieën.

Voorbeelden zijn adviezen bij eten, drinken, aankleden, schrijven of hobby’s. Denk ook aan het aanpassen van de zithouding, kijken naar de manier waarop het papier ligt bij schrijven, of het gebruik van hulpmiddelen. Bij mensen die moeite hebben met schrijven of het zetten van een handtekening kan de ergotherapeut adviseren het papier anders neer te leggen, rustmomenten in te bouwen of de letters losser te schrijven.

Vergoeding ergotherapie

Iedereen met een Nederlandse basisverzekering heeft recht op vergoeding van maximaal 10 uur ergotherapie per jaar. De kosten vallen onder het eigen risico (tenzij je jonger bent dan 18 jaar) en er is geen wettelijke eigen bijdrage.

Toegankelijkheid

Thuiswonende cliënten kunnen worden begeleid door eerstelijns ergotherapeuten. Sommige ergotherapeuten zijn aangesloten bij ‘ParkinsonNet’ en hebben specifieke expertise op het gebied van tremor. Voor cliënten die in een instelling wonen, kunnen de daar aanwezige ergotherapeuten worden ingeschakeld.

Voorbeelden van hulpmiddelen

STIL-orthese
De STIL-orthese is een mechanisch hulpmiddel dat tremor vanuit de pols of elleboog effectief kan dempen. Het werkt zonder elektriciteit en is momenteel het enige hulpmiddel dat niet alleen de gevolgen van tremor, maar ook de tremor zelf vermindert.

  • Deze STIL-orthese is niet geschikt bij tremor vanuit de schouder of vingers.
  • Bij passende indicatie kan het gebruik leiden tot minder vermoeidheid en meer zelfvertrouwen.

Let op: De STIL-orthese wordt nog niet vergoed door de zorgverzekeraar, maar is wel aftrekbaar als medisch hulpmiddel. Zie ook www.stilorthosis.com >> voor meer informatie.

Aangepaste drinkbeker (bijv. SASSCUP)
Deze drinkbekers hebben een speciaal inzetstuk waardoor vloeistof beter in de beker blijft tijdens het drinken met tremor. Ze zijn relatief laag in prijs en eenvoudig in gebruik.

Verzwaarde en stabiliserende voorwerpen
Bij sommige mensen helpt het verzwaren van voorwerpen zoals bestek of een pen om tremorbewegingen te verminderen. Er zijn verschillende verzwaarde producten op de markt die individueel kunnen worden uitgeprobeerd. Een voorbeeld is een mechanische lepel zoals de ‘Elispoon’, die dankzij een stabiliserend mechanisme helpt om schokkerige bewegingen tijdens het eten te dempen. Daarnaast bestaan er ook elektronische lepels (zoals de ‘Gyenno anti-tremor lepel’) met sensoren en actieve stabilisatie die de lepelkop relatief stil houden tijdens het eten. De ervaringen met deze voorwerpen zijn wisselend; effectiviteit en bruikbaarheid verschillen sterk per persoon.

 Andere niet-medicamenteuze interventies

  • Een belangrijk advies is om het gebruik van cafeïne en nicotine te beperken, omdat deze tremor kunnen verergeren.
  • Psycho-educatie en normalisering: fysiologische tremor is normaal en kan toenemen onder stress of vermoeidheid.

Bij de behandeling van tremor bij ouderen is het belangrijk om rekening te houden met kwetsbaarheid door de leeftijd  en met andere aandoeningen. Let daarbij op de volgende punten:

  • Keuze van medicijnen: houd bij de keuze van medicijnen tegen tremor rekening met situaties waarin een medicijn beter niet gebruikt kan worden (relatieve contra-indicaties) en met andere medicijnen die iemand al gebruikt. Denk bijvoorbeeld aan astma of COPD als contra-indicatie voor propranolol. Houd ook rekening met de kans op lage bloeddruk of orthostatische hypotensie bij het gebruik van bètablokkers. Controleer ook of de patiënt andere medicijnen tegen hoge bloeddruk gebruikt. En denk aan de totale anticholinerge belasting en eventuele problemen met het geheugen (cognitieve beperkingen) bij het overwegen van een anticholinergicum.
  • Differentiaaldiagnose: Denk altijd na over andere mogelijke oorzaken van tremor, zoals:
    • Gebruik van andere medicijnen die tremor kan veroorzaken (co-medicatie).
    • Lichamelijke aandoeningen zoals een te snel werkende schilklier of nier- en leverfunctiestoornissen.
    • Neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson of essentiële tremor.
  • Risico op bijwerkingen: Bij ouderen kan het lichaam anders reageren op medicijnen (veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek). Daardoor kunnen standaarddoseringen sneller bijwerkingen geven. Begin daarom met een lage dosis en verhoog deze langzaam (“start low, go slow”).

✅ Recent nieuwe medicatie gestart of dosering aangepast?

✅ Dosis-responsrelatie aanwezig (meer of minder tremor bij andere dosering)?

✅ Gebruik van co-medicatie die tremor kan veroorzaken?

✅ Somatische of neurologische oorzaken overwogen (bijv. schildklier, Parkinson)?

✅ Impact op dagelijks functioneren en psychisch welbevinden beoordeeld?

✅ Mogelijkheid tot switch naar medicatie met gunstiger bijwerkingenprofiel onderzocht?

✅ Inzet van niet-medicamenteuze maatregelen (hulpmiddelen, psycho-educatie) overwogen?

✅ Bij start propranolol: COPD? Risico op orthostatische hypotensie?

✅ Bij start anticholinergicum: Cognitieve problemen? Andere anti-cholinerge medicatie? Berekenen anti-cholinerge load: zie acbcalc.com

✅ Bij start Primidon: Verkeersdeelname?

Casus: ‘Wiebelen op mijn benen zodra ik ga staan’
De heer Jansen, een 80-jarige man met een bipolaire II-stoornis, woont samen met zijn vrouw. Hij was altijd actief, maar de laatste jaren kampte hij met psychische klachten en een valincident dat zijn zelfvertrouwen verminderde. Hij is langdurig behandeld voor moeilijk behandelbare depressies. De laatste jaren was zijn stemming redelijk stabiel. Wel gebruikte hij langdurig benzodiazepines (nitrazepam, lorazepam en oxazepam) voor slaapproblemen en spanning. Na een recente val besloot hij, in overleg met zijn behandelaar, deze medicatie af te bouwen.

Tijdens de gefaseerde afbouw merkte hij een nieuwe klacht op: “Het voelt alsof mijn benen het niet houden zodra ik ga staan. Maar als ik ga zitten of lopen, is het weg.” Bij lichamelijk onderzoek werd bij auscultatie van de quadriceps een fijn, snel en ritmisch geluid gehoord, vergelijkbaar met een helikopter (het zogenoemde helicoptersign). Dit klinische teken, samen met de klachten, leidde tot de voorlopige diagnose orthostatische tremor.

Aanvullend onderzoek, zoals een EMG, is meestal gebruikelijk om de diagnose te bevestigen. Omdat deze patiënt liever niet naar het ziekenhuis ging en het klinische beeld duidelijk was, werd hiervan afgezien. Waarschijnlijk was de tremor al latent aanwezig en kwam deze aan het licht door het afbouwen van benzodiazepines, die tremor kunnen onderdrukken.

Als behandeling kan clonazepam worden overwogen, maar ook andere benzodiazepines kunnen effectief zijn. Bij een contra-indicatie komen alternatieven zoals gabapentine, valproïnezuur of soms levodopa in beeld, waarbij steeds een zorgvuldige afweging van effect en risico’s nodig is. In overleg met de neuroloog werd de lorazepam tijdelijk verhoogd met 2 × 0,5 mg per dag. De klachten namen snel af; alleen een lichte beentrilling bij staan bleef zichtbaar, zonder hinder.

Conclusie: Orthostatische tremor kan zichtbaar worden bij medicatieveranderingen. Zorgvuldig klinisch onderzoek kan voldoende zijn voor de diagnose. Naast behandeling zijn uitleg en geruststelling belangrijk om klachten hanteerbaar te maken.

Uitgebreide beschrijvingen van verschillende bewegingsstoornissen, inclusief tremor, die gerelateerd zijn aan psychiatrische aandoeningen of aan psychofarmaca zijn te vinden op de website bewegingsstoornissenindepsychiatrie.nl >>. Ook de beschrijvingen van anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op bewegingsstoornissen vind je hier.

Over functionele tremor kun je meer lezen op de website van functionelebewegingsstoornissen.nl >>.

Er is ook een gids beschikbaar over bewegingsstoornissen in de psychiatrie. Deze is hier te bestellen >>.

Verwijzingen naar wetenschappelijke artikelen of andere bronnen:

  1. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord. 15 april 2010;25(5):534-41
  2. Abusrair AH, Elsekaily W, Bohlega S. Tremor in Parkinson’s Disease: From Pathophysiology to Advanced Therapies. Tremor and Other Hyperkinetic Movements [Internet]. 13 september 2022 [geciteerd 14 januari 2025];12(1). Hier beschikbaar >>
  3. Dirkx MF, Bologna M. The pathophysiology of Parkinson’s disease tremor. Journal of the Neurological Sciences. april 2022;435:120196
  4. Schwingenschuh P, Espay AJ. Functional tremor. J Neurol Sci. 15 april 2022;435:120208
  5. Whitney D, Bhatti D, Torres-Russotto D. Orthostatic Tremor: Pathophysiology Guiding Treatment. Curr Treat Options Neurol. september 2018;20(9):35
  6. Lenka A, Jankovic J. Tremor Syndromes: An Updated Review. Front Neurol. 2021;12:684835
  7. Lalli S, Albanese A. Dystonic Tremor: Time to Change. Mov Disord Clin Pract. juni 2024;11(6):605-12
  8. Rocha Cabrero F, De Jesus O. Holmes Tremor. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [geciteerd 19 januari 2025]. Hier beschikbaar >>
  9. Pyrgelis ES, Agapiou E, Angelopoulou E. Holmes tremor: an updated review. Neurol Sci. december 2022;43(12):6731-40
  10. Morgan JC, Kurek JA, Davis JL, Sethi KD. Insights into Pathophysiology from Medication-induced Tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 22 november 2017;Tremor and Other Hyperkinetic Movements
  11. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas
  12. Lareb [Internet]. [geciteerd 17 januari 2025]. Welkom bij Bijwerkingencentrum Lareb. Hier beschikbaar >>
  13. Evidence Hunt [Internet]. [geciteerd 1 juli 2025]. Hier beschikbaar >>
  14. Home | Rij Veilig Met Medicijnen [Internet]. [geciteerd 28 april 2025]. Hier beschikbaar >>

Vragen?

Bij vragen, opmerkingen of suggesties over deze website kunt u contact opnemen via k.toxopeus@ggzcentraal.nl

Wist u dat …

  • Meer dan 300 medicijnen tremor als bijwerking kunnen veroorzaken?

In het farmacotherapeutisch kompas >> kun je hierover meer informatie vinden

Uit de praktijk

Jan: “Ik weet dat ik tril, maar ik ben bang dat als ik erover begin, ze mijn medicijnen gaan aanpassen en ik terugval.”

“Het gaat nu zoveel beter met de cliënt qua stemming; tremor heeft niet altijd prioriteit.”

Annemarie: “Het trillen stoort me, vooral bij eten en schrijven, maar ik wil geen risico nemen met mijn medicatie.”

“Het is lastig, want er zijn weinig alternatieven voor de cliënt.”

Abdul: “Mijn behandelaar zei dat er weinig aan te doen is. Sindsdien durf ik het niet meer te bespreken.”

Over de auteurs

Drs. Koen A. Toxopeus
Koen Toxopeus is sinds 2014 psychiater en werkt bij GGz Centraal binnen het team ambulante ouderenpsychiatrie en de opname-afdeling ouderenpsychiatrie van Zon en Schild. Hij is tevens hoofd behandelzaken van ouderenpsychiatrie in Eemland. Vanuit het ambulante team heeft hij in 2022 mede de polikliniek voor bijwerkingen en bewegingsstoornissen bij ouderen opgezet.
Daarnaast doet hij kwalitatief onderzoek naar de impact van tremor op het functioneren en de kwaliteit van leven van ouderen die in behandeling zijn binnen de geestelijke gezondheidszorg. Dit onderzoek bestaat uit interviews met cliënten. Mede vanuit hun ervaringen is het initiatief ontstaan voor deze pagina op de website van GGz Centraal, die bedoeld is als praktisch hulpmiddel om behandelaren te ondersteunen bij het tijdig herkennen en adequaat behandelen van tremor.

Em. prof. dr. Peter N. van Harten
Peter van Harten is emeritus hoogleraar psychiatrie (Universiteit Maastricht) en sinds 1998 psychiater bij GGz Centraal. Hij heeft jaren een landelijke second-opinion poli voor bewegingsstoornissen in de psychiatrie gehad en werkt sinds zijn pensioen bij het expertisecentrum bijwerkingen in Almere (GGz Centraal). Eerder is hij opleider psychiatrie (1995–2010) geweest, hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Psychiatrie (2003–2014), directeur van Innova, het voormalige opleidings- en onderzoeksinstituut van GGz Centraal (2010–2015) en tot 2023 hoofd wetenschappelijk onderzoek. In 1998 is hij gepromoveerd aan de Universiteit Utrecht (Movement disorders associated with neuroleptics); van 1990–1995 heeft hij als psychiater gewerkt bij Klinika Capriles op Curaçao.
Peter van Harten heeft vier monografieën over bewegingsstoornissen geschreven, publiceert nationaal en internationaal over epidemiologie en kliniek, geeft landelijke workshops (o.a. Bewegingsstoornissen in de psychiatrie), heeft de cursus ‘Schrijf een wetenschappelijk artikel!’ ontwikkeld en heeft recent het rijk geïllustreerde boek ‘Bewegingsstoornissen in de Psychiatrie. Gids voor herkenning, preventie & behandeling’ gepubliceerd.