De vraag om hulp bij zelfdoding wordt niet alleen in de somatische geneeskunde, maar ook binnen de psychiatrie steeds vaker gesteld. Dat vraagt uiteraard om een antwoord, maar dat is niet eenvoudig te geven. Integendeel, zo’n vraag roept bij de betrokken medewerkers veel op. Ben Steultjens aan het woord.
‘Binnen mijn eigen team in de ouderenpsychiatrie binnen GGz Centraal is het onderwerp hulp bij een zelfgekozen dood al verschillende keren reden geweest om een ethische reflectie te doen in de vorm van een moreel beraad. Vragen die daarbij aan de orde komen gaan onder andere over de rol die wij als hulpverleners binnen de ouderenpsychiatrie hebben bij zo’n vraag. Dat loopt uiteen van de vraag of wij de mogelijkheid van hulp bij zelfdoding ook zelf mogen aankaarten bij één van onze patiënten tot aan de vraag of we iemand die expliciet met deze vraag bij onze instelling aanklopt wel in behandeling kunnen nemen.
Dat het vaak om ernstig lijden gaat is geen punt van discussie. Maar de vraag wanneer dit lijden uitzichtloos wordt ligt in de psychiatrie ingewikkelder dan in de somatische geneeskunde. Soms lijkt het meer te gaan om de vraag of een ongelukkig leven ook een voltooid leven mag zijn. Alleen voorziet de wet nog niet in de mogelijkheid van hulp bij een zelf gekozen dood bij een leven dat als voltooid beschouwd wordt.
Op breder niveau, sociaal maatschappelijk beschouwd, komt ook een andere vraag naar voren: wat zijn de gevolgen voor de samenleving als geheel als de mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding verruimd zouden worden? Van zelfdoding weten we dat het risico van zelfdoding groter wordt als je dit in de eigen omgeving van een naaste hebt meegemaakt. Dat roept de vraag op of hulp bij zelfdoding ook meer vragen om hulp bij zelfdoding oproept – bij wijze van spreken als een vorm van marktwerking. Wat heeft dat dan voor gevolgen voor hoe we het leven leven met elkaar?
in gesprek met elkaar
Reden genoeg dus om met elkaar het gesprek aan te gaan over dit gevoelige onderwerp. Inmiddels zijn er twee interne symposia over dit onderwerp geweest binnen GGz Centraal. Eén georganiseerd vanuit de ethiek en één vanuit de geestelijke verzorging.
Belangrijk in iedere discussie is om het juridische kader te kennen en de richtlijn van de Vereniging voor Psychiatrie.
juridisch kader
Het juridische kader houdt in dat hulp bij zelfdoding geen ‘recht’ is. Het is in beginsel strafbaar, tenzij aan allerlei zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Dat betekent dat iemand die om deze hulp vraagt zich ook moet kunnen committeren aan deze eisen. Dat kan inhouden dat iemand alsnog een bepaalde behandeling aangaat die nog niet heeft plaatsgevonden. Het is dus niet zo dat als een patiënt zelf tot de conclusie komt het leven te willen beëindigen dit automatisch leidt tot het honoreren van deze vraag. Integendeel: het is dan ook een traject dat veel vraagt van zowel patiënt als arts, en het team daar omheen.
richtlijn Vereniging voor Psychiatrie
Binnen de richtlijn van de Vereniging voor Psychiatrie wordt een vraag om hulp bij een zelfgekozen einde allereerst gezien als een vraag om hulp bij het leven.
We weten uit onderzoek dat in de helft van de gevallen de vraag na een jaar niet meer speelt. Dat vraagt dus om uiterste zorgvuldigheid. Daarom wordt er in de richtlijn van de psychiaters ook samenspraak met twee andere artsen gevraagd, wat nu inmiddels gemeengoed is geworden.
betrokkenheid
Tijdens het eerstgenoemde symposium binnen GGz Centraal is een aantal psychiaters dat elk eenmalig betrokken is geweest bij hulp bij zelfdoding geïnterviewd. Daarin vielen twee dingen vooral op.
- De grote betrokkenheid die zich uit in de patiënt niet in de kou te willen laten staan met deze vraag. Zoals één psychiater het uitdrukte: ‘ik had het idee dat als ik deze vraag niet zou bespreken het ook nergens meer over kon gaan’.
- Het confronterende dat zo’n vraag naar hulp bij zelfdoding met zich meebrengt. Niet alleen ten aanzien van het blijkbare falen of niet toereikend zijn van behandeling, maar ook de vragen en emoties in persoonlijke zin die het oproept. Het dwingt ook om stil te staan bij levensbeschouwelijke vragen, zoals de vraag van wie je leven eigenlijk is.
steun
Steun is onmisbaar in zo’n traject. Steun van collega’s, en gesteund worden door de richtlijn. Het lijkt zinvol om psychiaters die zo’n traject aangaan met een patiënt te koppelen aan een buddy, psychiater of andere hulpverlener. Zodoende kan naast de zorgvuldigheid ten behoeve van de patiënt ook de zorg voor de psychiater zelf gewaarborgd worden.
In wezen geldt dit ook voor het betrekken van naasten in het traject.
moreel beraad
In de morele beraden in het avondprogramma van het genoemde symposium bleek hoe waardevol het is om hierover met elkaar in gesprek te gaan. Niet alleen voor de aanwezige psychiaters maar ook voor de andere disciplines die ruim vertegenwoordigd waren. We werken veel in teams en ingewikkelde kwesties – zoals de hulp bij zelfdoding – kunnen veel vragen van de samenwerking.
vragen
Bij een inventarisatie van vragen kwamen veel verschillende aspecten naar voren waarmee het belang van bijeenkomsten als deze meteen duidelijk wordt. Een kleine greep uit de vele vragen:
- Mag je euthanasie aanbieden? En zo ja wanneer bied je euthanasie dan aan?
- Hoe presenteren we ons naar buiten toe rondom thema zelfdoding?
- Hoe communiceren we over hulp bij zelfdoding naar (mede)cliënten?
- Wanneer is lijden uitzichtloos? Hoe schat je dit, per vraag, in?
In een moreel beraad kijk je ook naar wat je nodig hebt om met dilemma’s en ethische vragen om te gaan. Ook hier een kleine greep uit wat naar voren kwam:
- Tijd voor reflectie en moreel beraad zijn nodig over vragen rond leven en dood
- Het gevoel dat ik hier tijd voor mag nemen en dat dit wordt gestimuleerd door leidinggevenden
- Verbondenheid en vertrouwen in het team
- Verdere visieontwikkeling over het omgaan met vragen rond hulp bij zelfdoding
In de dagelijkse praktijk heerst vaak de waan van de dag zoals we gewend zijn geraakt te zeggen. Medewerkers voelen niet altijd de vrijheid om een stap terug te doen om zich te kunnen bezinnen op een lastige vraag of problemen in een behandelbeleid of behandeling. Leidinggevenden hebben hier een belangrijke taak. En het is duidelijk: er mag bezonnen en gereflecteerd worden, daartoe zijn juist tien gespreksleiders moreel beraad opgeleid. Vragen kunnen altijd overlegd worden met de coördinator moreel beraad. De mogelijkheden zijn er, ze kunnen alleen nog meer benut worden.
steungroep
Omdat er binnen GGz Centraal ook verzoeken tot euthanasie binnenkomen, is er een steungroep in het leven geroepen. Psychiaters en artsen van GGz Centraal die een vraag om hulp bij zelfdoding krijgen, kunnen bij de steungroep terecht voor advies, ondersteuning en feedback.
actueel
Het onderwerp blijft zeer actueel, zeker nu de nieuwe richtlijn verschijnt. Twee koppen uit de NRC illustreren dit. Enerzijds: ‘Psychiaters te bang bij euthanasie’ en anderzijds: ‘Euthanasie is niet normaal, dwing psychiater er niet toe.”
We zijn dus nog lang niet uitgepraat.