vergoeding door zorgkantoor

U bent hier :Home/Cliënten/kosten/vergoeding door zorgkantoor

Hebt u langdurige psychiatrisch zorg in een kliniek nodig? Deze zorg valt onder de wet langdurige zorg (Wlz) en wordt vergoed door het zorgkantoor. Voor Wlz-zorg hebt u een indicatie nodig van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

eigen bijdrage
Als u bij GGz Centraal zorg ontvangt die onder de Wlz valt dan bent u een eigen bijdrage verschuldigd. De eigen bijdrage wordt vastgesteld en geïnd door het CAK. Kijk voor meer informatie op de website van het CAK (Centraal Administratie Kantoor).

zorg in natura (ZIN)
Bij zorg in natura contracteert de gemeente of het zorgkantoor de zorgaanbieders en ondersteuning. Ook regelt de gemeente of het zorgkantoor de administratie daaromheen. U kunt met de zorgaanbieder afspraken maken over de manier waarop u zorg en ondersteuning krijgt.

persoonsgebonden budget (PGB)
Het pgb is een budget dat u toegekend krijgt om zelf uw zorgverleners in te huren voor de zorg die u nodig hebt. Of om zelf uw hulpmiddelen aan te schaffen en voorzieningen te realiseren.

Er zijn verschillende pgb-vormen maar ook combinaties van zorg in natura en pgb:

Met ingang van 1 januari 2015 valt het pgb onder het zogeheten ‘Trekkingsrecht’.

Dit betekent dat u uw pgb niet meer op uw eigen bankrekening krijgt gestort, maar dat de betalingen via de sociale verzerkingsbank (SVB) gaan. Als de zorgovereenkomst is goedgekeurd door de gemeente (in geval van zorg die onder de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 of de Jeugdwet valt) of door het zorgkantoor (voor zorg vanuit de Wet langdurige zorg), gaat de SVB over tot betaling.

Heeft u zorg nodig uit de Wet langdurige zorg (Wlz)? Dan kunt u die zorg eventueel ook thuis krijgen, maar alleen als die zorg thuis verantwoord is. En als de kosten niet hoger zijn dan de opname in een instelling. U kunt zelf inkopen met een pgb dat u aanvraagt bij het zorgkantoor.

De belangrijkste voorwaarden zijn:

  • Als u een pgb aanvraagt, nodigt het zorgkantoor u uit voor een gesprek om te kijken wat het beste bij u past. Dit kan een pgb zijn, maar het kan ook zijn dat zorg in natura of een combinatie (modulair pakket thuis) het beste past.
  • U beschrijft in een budgetplan welke zorg u inkoopt en bij welke zorgverlener(s).
  • U sluit met elke zorgverlener een contract af en voegt daar telkens een zorgbeschrijving bij. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) kan de zorgverlener pas uitbetalen als het pgb-contract is goedgekeurd.
  • U mag een vertegenwoordiger aanwijzen die het pgb voor u beheert. Dit kan ook verplicht zijn.
  • U mag geen behandeling betalen uit het pgb.

Ondersteuning aan huis: pgb uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015.

Bij ondersteuning aan huis kunt u kiezen uit zorg in natura of een pgb. U kunt een pgb aanvragen bij de gemeente. De sociale verzekeringsbank (SVB) betaalt de zorgverlener.

De belangrijkste voorwaarden zijn:

  • U moet duidelijk aangeven waarom u een pgb wilt. De gemeente kijkt of een pgb bij u past.
  • De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de diensten en hulpmiddelen die u inkoopt.
  • Sommige pgb-houders gebruiken het pgb nu om ondersteuning door het sociale netwerk te betalen. Dat is de hulp die u krijgt van familie, vrienden of buren. Het kan zijn dat uw gemeente daar regels voor heeft.

Sinds 1 januari 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor alle jeugdhulp. U kunt voor de zorg voor uw kind kiezen uit zorg in natura of een pgb. U kunt een pgb aanvragen bij de gemeente. De sociale verzekeringsbank (SVB) betaalt de zorgverlener uit.

De belangrijkste voorwaarden zijn:

  • U moet duidelijk motiveren waarom u een pgb voor uw kind wilt en waarom zorg in natura niet passend is. De gemeente kijkt of een pgb bij u past.
  • De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de diensten en hulpmiddelen die u inkoopt voor uw kind.
  • Sommige pgb-houders gebruiken het pgb om ondersteuning door het sociale netwerk te betalen. Dat is de hulp die u krijgt van familie, vrienden of buren. Het kan zijn dat uw gemeente daar regels voor heeft.

Het is bijvoorbeeld ook mogelijk dat u meerdere pgb’s tegelijkertijd ontvangt. Bijvoorbeeld als u of uw kind een indicatie heeft voor begeleiding, verzorging én verpleging. Dan krijgt u een pgb van de gemeente (Wmo 2015 of Jeugdwet) én de zorgverzekeraar.

Het pgb van de gemeente kunt u alleen besteden aan zorg en ondersteuning waarvoor de gemeente verantwoordelijk is. Het pgb van de zorgverzekeraar kunt u alleen besteden aan zorg waarvoor de zorgverzekeraar verantwoordelijk is.

eigen bijdrage onder de Wet langdurige zorg
Met ingang van 1 januari 2015 wordt de eigen bijdrage rechtstreeks geïnd bij de budgethouder, u mag dit bedrag niet uit het pgb betalen. De eigen bijdrage wordt vanaf dan niet meer ingehouden

eigen bijdrage onder de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015
Iedereen van 18 jaar of ouder die aanspraak maakt op Wmo ondersteuning, betaalt een eigen bijdrage. Het CAK int de eigen bijdrage. De hoogte is afhankelijk van het inkomen, vermogen, leeftijd en gezinssamenstelling.

ouderbijdrage onder de Jeugdwet
Als een kind in een kliniek is opgenomen dan zal aan de ouders hiervoor een bijdrage worden gevraagd. De ouderbijdragen zijn wettelijk vastgesteld en voor iedereen gelijk. Wel is de hoogte ervan afhankelijk van leeftijd en het aantal dagdelen van de opname per week. Het CAK (Centraal Administratiekantoor) int de bijdrage.  Ter indicatie: op basis van een plaatsing van zes of zeven dagen per week wordt u per maand gevraagd om een bedrag van € 131,12 (12 t/m 20 jaar).
Iedere gemeente bepaalt zelf of ze een eigen bijdrage innen voor Jeugdzorg. Deze informatie staat op de website van uw gemeente.

eigen risico onder de Zorgverzekeringswet
Iedereen van 18 jaar en ouder betaalt de eerste 385,- aan  zorgkosten gemaakt in 2016 aan de zorgverzekeraar terug. Dit betreft het verplichte eigen risico van de basisverzekering. (Huisartsen zorg is hiervan uitgesloten). Heeft u zelf gekozen voor een hoger eigen risico, dan geldt voor u uiteraard dit hogere bedrag.

Het kan verstandig zijn om hulp te vragen van een cliëntondersteuner die met u bekijkt of het pgb goed bij u past.

Cliëntondersteuning kunt u aanvragen bij de gemeente en is gratis.

Een mix van zorg in natura en een pgb is soms ook mogelijk.

Dit kan bijvoorbeeld als u een pgb heeft en verschillende soorten zorg nodig heeft. Dit geldt alleen niet als u een pgb uit de Wet langdurige zorg krijgt. Dan moet u kiezen tussen het pgb of zorg in natura.

Zorgverzekeraars hebben de vrijheid om alleen een pgb of zorg in natura aan te bieden. Een combinatie is dus niet altijd mogelijk. Dit kunt u navragen bij uw zorgverzekeraar.

U kunt een pgb voor Wlz-zorg omzetten naar zorg in natura.

In sommige gevallen kunt u zorg in natura ook omzetten naar een pgb. Hiervoor stuurt u een wijzigingsverzoek naar uw zorgkantoor.

U vraagt een persoonsgebonden budget (pgb) aan bij het zorgkantoor, de zorgverzekeraar of bij de gemeente. Waar u moet zijn, hangt af van de zorg die u nodig heeft.